Domanda di iscrizione:

AL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DELL’ORDINE

Il sottoscritto Dott. Ing.

(cognome)………………………………………… (nome)…………………………………………

 

Chiede di essere iscritto all’Ordine degli Ingegneri della Provincia

di …………………………………………………

 

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:

di essere nato a ……………………………………… il ……………………

di essere residente a …………………………………………………………

Via …………………………………………………………… n° …………

Tel ……………………………

 

di essere cittadino ……………………………………………………………

di avere il pieno godimento dei diritti civili,

di non aver riportato condanne penali, di non avere procedimenti penali in corso (1) e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa,

 

di aver conseguito la Laurea in Ingegneria ……………………………… presso …………………………………………………………………………… il ……………………………… di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione di ingegnere, a seguito di superamento del relativo Esame di Stato, conseguita il ……………………………………… presso l’università di ……………………………………………………………… di non essere iscritto, né di aver fatto domanda di iscrizione all’Albo degli Ingegneri di altra provincia

 

Codice Fiscale …………………………………

E-mail …………………………………………

Occupazione attuale …………………………………………………………

Allega i seguenti documenti:

• Ricevuta della Tassa di concessione Governativa
• Fotocopia di un documento di identità valido (2)
• L’istante è consapevole della responsabilità penale che si assume per le dichiarazioni rese e delle sanzioni previste all'art. 75 e 76 del DPR 445/2000, in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive

Data

Firma

 

Ai sensi dell'art.10 della legge n.675 del 1996 e successive modifiche, le dichiarazioni contenute nell'istanza verranno utilizzate per le finalità istituzionali demandate per legge all'Ordine professionale.

Estremi del documento d'identità (3): ai sensi dell'art.35 del DPR 445 sono equipollenti alla carta d'identità: il passaporto, la patente di guida, la patente nautica, il libretto di pensione, il patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, il porto d'armi, le tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una Amministrazione dello Stato.

(1) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze e i procedimenti penali eventualmente pendenti.

(2) Ove la domanda non sia presentata personalmente, ovvero sia inoltrata via telefax o telematica.

(3) Previa mera esibizione (da compilare a cura dell'addetto dell'Ordine ove la domanda sia presentata personalmente).